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Infecção urinária

 

 

É um dos problemas mais frequentes em crianças. Ao contrário do que acontece com os adultos, uma infecção urinária numa criança é quase sempre um sinal de uma perturbação mais ou menos grave do aparelho urinário.

É devida a uma proliferação de bactérias ou fungos, que passaram do exterior para a urina que está na bexiga. Daí esses microorganismos podem infectar o resto do aparelho urinário. Só se instala quando, por razões muito diversas, a urina não é completamente esvaziada com a micção.

É mais frequente no sexo feminino, pois o meato urinário está localizado perto do ânus e comprimento da uretra é menor do que no sexo masculino. Isso facilita o acesso das bactérias ou dos fungos à bexiga.

 

 

A) Infecção bacteriana

 

É, de longe, a mais frequente.

Pode apresentar- se de dois modos diferentes:

     • Infecção urinária baixa - cistite

     • Infecção urinária alta - pielonefrite

 

a) Cistite (infecção urinária baixa)

 

A criança tem dor quando urina, urina muitas vezes por dia, pode ter perdas involuntárias de urina e a urina tem mau cheiro. Não há febre e o estado geral não está alterado.

A análise sumária de urina mostra uma proliferação de bactérias acima de 10 5/mm3 e um número elevado de leucócitos (glóbulos brancos) acima de 10/ campo do microscópio. A cultura da urina mostra qual é a bactéria responsável pela infecção e qual o antibiótico mais eficaz. No entanto, os resultados da cultura da urina demoram pelo menos 2 a 3 dias. Não se deve esperar por estes resultados para iniciar o tratamento. O tratamento deve ser instituído de imediato, com um antibiótico reconhecidamente eficaz em infecções urinárias; este deverá ser substituído caso o resultados do antibiograma mostre que outro antibiótico é mais eficaz. A criança deve ser incentivada a beber bastantes líquidos, pois isso ajuda a eliminar as bactérias do aparelho urinário.

Uma primeira infecção urinária sem febre e sem outros sinais para além do ardor ao urinar, frequência elevada de micções e eventuais perdas involuntárias e urina, não necessita qualquer investigação, para além da análise e da cultura da urina.

Na maior parte das vezes o problema resulta de um inadequado esvaziamento da bexiga durante a micção. Isso deve-se a uma incoordenação de funcionamento entre a bexiga e o esfíncter vesical (a”torneira” da bexiga), o que impede o esvaziamento completo da bexiga. Em alguns casos, pouco frequentes, pode existir um problema orgânico que se manifesta discretamente pela cistite.

No caso de o problema se repetir, é importante verificar se existe algum problema do aparelho urinário que facilite a instalação das infecções.

Para isso deve ser feita uma ecografia dos rins e da bexiga, como primeira investigação. É um exame simples, não agressivo, que dá informações importantes. Pode mostrar alterações nos rins que justifiquem uma investigação mais profunda. Pode mostrar restos de urina na bexiga depois da micção, indicadora da incoordenação vesico-esfinctérica (ver secção sobre enurese).

 

Caso sejam encontradas alterações, a criança deve ser orientada para uma consulta especializada, para completar a investigação e ter uma orientação terapêutica.

 

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Ecografia da bexiga, antes de urinar (imagem esquerda) e depois de urinar (imagem direita). À direita verifica-se que ainda ficou um grande volume de urina na bexiga, depois da micção.
   

b) Pielonefrite (infecção urinária alta)

 

O quadro clínico é exuberante. Na 1.a infância pode haver febre, prostração, gemido, irritabilidade, perda de apetite, vómitos, diarreia, distensão abdominal, diminuição da urina produzida, urina com mau cheiro.

Nas crianças mais velhas encontramos febre, e outros sintomas variados, como dor lombar, dor abdominal, ardor ao urinar, micções muito frequentes, incontinência urinária, perdas de urina ou retenção urinária, sangue na urina, vómitos.

Com estes sintomas suspeitos de infecção urinária , devem ser feitas de imediato, análise de urina de tipo II e urinocultura. Nas infecções vamos encontrar um número elevado de leucocitos na urina (superior a 10 por campo)e um número de colónias bacterianas superior a 10 5 no sedimento urinário. Devem, ainda, ser realizados um hemograma completo (encontra-se um número aumentado de leucocitos) e um doseamento de proteína C reactiva (PCR) (os valores estão aumentados).

Como o resultado da cultura de urina demora pelo menos 48 horas, o tratamento deve ser iniciado imediatamente, sem esperar pelo resultado da cultura. Nos lactentes e nas crianças que não bebem ou recusam ingestão oral do antibiótico, este deve ser administrado por via intravenosa durante pelo menos 48 horas, em meio hospitalar. O antibiótico deve ser de largo espectro, podendo ser substituído se o antibiograma o justificar. A medicação deve durar 10 dias. Enquanto houver febre devem ser administrados antipiréticos.

Em casos excepcionais a cultura de urina pode vir negativa para bactérias e serem observados fungos. É uma situação potencialmente grave, pela maior dificuldade de tratamento (ver secção mais abaixo).  

Quando há uma pielonefrite, deve ser realizada, de imediato, uma ecografia dos rins e da bexiga. Esta ecografia pode orientar-nos para a causa do problema. As informações podem ser muito variadas e levar à realização de outros exames complementares de diagnóstico.

Passamos a exemplificar algumas das informações fornecidas pelas ecografias renal e vesical, em casos de pielonefrite:

a) Rins aparentemente normais ou com pequenas dilatações:

 

 

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Ecografia dos rins
   

Muito provavelmente trata-se de um refluxo vesico-ureteral de grau moderado (ver a secção correspondente); a urina volta para trás, da bexiga para os rins. Pode, no entanto, tratar-se de uma obstrução
à drenagem da urina. É indispensável esclarecer a situação com mais exames complementares (ver as secções sobre refluxo vesico-ureteral e hidronefrose).

A ecografia renal pode mostrar um dos rins muito dilatado, com a clássica imagem “Mickey mouse”, característica da obstrução
pielo-ureteral. O diagnóstico deve ser confirmado com realização de renograma (ver secção sobre obstruções urinárias)

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Ecografia renal que mostra um dos rins muito dilatado, com a clássica imagem “Mickey mouse”, característica da obstrução pielo-ureteral.
   

b) Rim ou rins dilatados, assim como os ureteres (canais de passagem da urina dos rins para a bexiga):

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Ecografia em que se vêem dilatações do rim e do ureter (manchas escuras)
   

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Ecografia da bexiga em que se vêem os ureteres dilatados
   

Aqui há duas hipóteses: ou se trata de um refluxo vesico-ureteral de grau elevado (ver secção correspondente), ou se trata de uma obstrução do ureter na sua desembocadura na bexiga - obstrução
uretero-vesical
, ou de uma obstrução abaixo da bexiga, causado por válvulas ou por estenose da uretra ou por um problema neurológico - bexiga neurogénica (ver secções correspondentes).

É muito importante saber qual dos problemas referidos é que está em causa, pois o tratamento de cada um deles é muito diferente. Para chegar ao diagnóstico é preciso fazer mais exames complementares: uma cistografia miccional (é introduzida na bexiga uma substância ou radio-opaca ou radiactiva, para ver se a urina da bexiga reflui para os ureteres) e um renograma (é injectada numa veia uma substância
radiactiva, que vai mostrar o funcionamento dos rins, a existência de cicatrizes, a existência de obstruções à drenagem da urina para a bexiga).

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Cistografia radiológica. Vê-se a bexiga e, para além dela, os ureteres e os rins, por haver refluxo do produto de contraste.
   

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Renograma com curvas funcionais normais
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Renograma com curvas funcionais de obstrução
   

Pode ainda acontecer que a ecografia mostre um rim dilatado e dividido em dois. Neste caso é muito provável existir uma duplicação do bacinete e do ureter (ver secção sobre anatomia do aparelho urinário). Pode haver ou refluxo ou obstrução (ver secções correspondentes), como atrás se referiu, e a investigação é idêntica .

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Nesta ecografia observa-se, na imagem do lado direito, um rim dividido em dois, com grande dilatação de uma metade (imagem escura). Trata-se de uma duplicidade do bacinete e do ureter desse rim
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Rim dividido em dois , com doi s ureteres, um deles muito dilatado (corresponde à imagem da ecografia)
   

A ecografia pode ainda mostrar a presença de cálculos urinários ou tumores nos rins ou na bexiga (ver secções correspondentes).

Qualquer uma destas patologias pode manifestar-se, pela primeira vez, por uma infecção urinária.

Durante o tratamento da pielonefrite, os exames complementares devem restringir-se a análises e ecografias, que são exames não invasivos. A investigação das causas que levaram à instalação de uma pielonefrite deve ser realizada depois da cura da infecção e até é conveniente aguardar pelo menos duas semanas, para que o aparelho urinário recupere do processo inflamatório e os exames complementares não venham falseados.

Nesse período de tempo e até a investigação estar completa, deve ser instituido um tratamento profiláctico das infecções urinárias, com administração de um antibiótico.

No recém-nascido, até ao mês de idade, o antibiótico utilizado é a Amoxicilina, via oral, numa só toma à noite.

Depois do mês de idade são utilizados, habitualmente, ou o Trimetoprim ou a Nitrofurantoina, via oral, numa só toma ao deitar.

Para além disso, deve ser reforçada a hidratação oral, na medida do possível. As crianças que já têm controle de esfíncteres devem ser incentivadas a urinar com frequência.

Por vezes, para além de cistografia e renograma, podem ser necessários outros exames para um adequado esclarecimento da situação. É o caso de doseamentos de ureia e creatinina plasmáticas, urografia de eliminação, uro-TAC com reconstrução tri-dimensional, ressonância magnética, estudos uro-dinâmicos, observação endoscópica do baixo aparelho urinário.

B) Infecção urinária a fungos

É muito rara e grave. Só se instala quando, por qualquer razão, as defesas do organismo estão diminuídas num paciente debilitado por uma doença crónica, sob forte medicação antibiótica ou ainda com graves malformações do aparelho urinário.

O fungo mais frequentemente encontrado em infecções urinárias pertence à família das Candida.

As manifestações clínicas são semelhantes às das infecções bacterianas.

Nas análises de urina podem ser observados micélios. Raramente, pode haver uma bactéria associada. É necessário fazer a identificação do fungo responsável pela infecção, para saber qual o antifúngico mais eficaz. As culturas de urina têm de ser feitas em meios de cultura especiais que habitualmente só existem em laboratórios especializados.

O tratamento deve ser tomado muito a sério, pois estas infecções são de muito difícil tratamento, podem generalizar-se a todo o organismo e ser mortais. Devem ser administrados antifúngicos em altas doses, durante um longo período de tempo, até um mês depois de os exames culturais de urina serem negativos para fungos (mesmo que o doente já não apresente qualquer sintoma e as culturas de urina sejam negativas). Durante o tempo de tratamento devem ser feitos exames culturais de urina (para pesquisa de fungos) todas as semanas. Devem também ser realizados estudos regulares da função hepática, pois os medicamentos anti-fúngicos são agressivos para o fígado. Depois de acabar o tratamento, a função hepática normaliza.

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Rim de estrutura completamente destruída por infecção a fungos, não funcionante (rim aberto, depois de excisão)