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Refluxo vesico-ureteral

É o retorno da urina da bexiga para os rins.

A existência de um refluxo vesico-ureteral ocasiona um esvaziamento incompleto da urina. Durante a micção, a maior parte da urina é eliminada, mas outra parte é projectada para trás, para os rins, regressando à bexiga logo que termina a micção. Isto faz com que haja sempre urina estagnada na bexiga, facilitando a instalação de infecções urinárias. Estas, por sua vez, podem provocar lesões nos rins, com formação de cicatrizes definitivas.

Estas cicatrizes, se forem suficientemente extensas, podem levar à insuficiência renal. Mesmo pequenas cicatrizes podem ocasionar, a médio-longo prazo, a instalação de hipertensão arterial e com isso podem deteriorar a função renal.


Como o refluxo vesico-ureteral é muito frequente, quando uma criança faz uma infecção urinária deve pensar-se na possibilidade de ele existir. Para chegar ao diagnóstico, para além de ecografias dos rins e da bexiga, é preciso fazer uma cistografia. Esta é um exame radiológico ou de medicina nuclear, em que uma determinada substância é introduzida na bexiga, verificando-se se ela reflui até aos rins.

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Cistografia radiológica. Cistografia normal, em que não se observa refluxo.
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Cistografia em Medicina Nuclear. Cistografia normal, em que não se observa refluxo.
   
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Cistografia de Medicina Nuclear, em que se observa refluxo em um dos ureteres
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Cistografia radiológica em que se observa refluxo em um dos ureteres
   

O refluxo vesico-ureteral pode ser maior ou menor; por isso, é classificado internacionalmente em graus

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Classificação internacional dos graus de refluxo, segundo a sua aparência na cistografia radiológica
   

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Refluxo de grau II, bilateral
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Refluxo de grau V, bilateral. Vêemse, além disso, dois divertículos da bexiga (sinal de altas pressões intra-vesicais)
   

Quando se faz o diagnóstico de refluxo vesico-ureteral é fundamental identificar a existência, ou não, de cicatrizes renais e, caso estas existam, saber qual é a função do rim ou dos rins lesados.

Num passado recente, essa avaliação era feita com um exame radiológico chamado urografia de eliminação (ou intravenosa). Injectava-se numa veia um produto radiopaco que era eliminado com a urina. Essa eliminação era avaliada com uma série de radiografias. É um exame ainda utilizado em circunstâncias especiais, mas já não para os casos de refluxo sem outros problemas. Além de expor o paciente a grande dose de radiações, existem no presente exames mais sensíveis, com menos radiações e com uma informação muito mais precisa. Actualmente utilizam-se a cintigrafia renal, que mostra a existência de cicatrizes e a função individual de cada rim, ou o renograma que, além dessas informações, mostra o modo como os rins drenam para a bexiga, identificando dilatações e obstruções; no final do renograma pode ainda ser verificada a existência de refluxo sem necessidade de introduzir qualquer substância por algaliação.

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Cintigrafia renal que mostra impor tantíssimas cicatrizes (como grandes “ratadelas”) em ambos os rins
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Renograma normal. Vêem-se os dois rins de morfologia normal e vêem-se as curvas de captação e eliminação do produto radiactivo perfeitamente normais. Não se identificam cicatrizes
   
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Neste renograma, de um doente com refluxo vesico-ureteral, vê-se um rim de forma e curva funcional normais e o outro rim com uma importante cicatriz no polo superior e uma curva funcional diminuida.
   

Quando se diagnostica um refluxo vesico-ureteral e se avaliam as suas consequências para os rins, é preciso instituir um tratamento eficaz para a resolução do refluxo e para impedir a progressão das lesões renais.

É importante colocar o paciente sob uma profilaxia das infecções urinárias com a administração diária de um antibiótico, numa só toma, ao deitar, em metade da dose terapêutica. Esta profilaxia reduz a probabilidade de surgirem infecções urinárias, até que o refluxo esteja corrigido. Um dos medicamentos mais usados, por ser bastante eficaz na profilaxia e por ter muito poucos efeitos secundários, é o Trimetoprim.

Dado que as causas do refluxo vesico-ureteral são muito variadas, as soluções terapêuticas também o são. Não chega fazer a profilaxia das infecões urinárias. É preciso identificar a causa do refluxo e corrigir essa causa. Só assim teremos um bom resultado terapêutico e menos lesões renais.

Há várias causas para o aparecimento de refluxo vesico-ureteral:

1) Malformação congénita: Os ureteres não desembocam no local correcto da bexiga ou existe uma duplicação ureteral.

2) Pressões muito elevadas no interior da bexiga, forçando a urina a voltar para trás

     a) Por disfunções vesicais: contracções involuntárias da 
         bexiga
ou por incoordenação vesicoesfinctérica (ver a
         secção sobre enurese).

     b) Por obstrução abaixo da bexiga

         • Por disfunção grave vesico-esfinctérica (bexiga
           pseudoneurogénica
) (ver   secção correspondente).

         • Por bexiga neurogénica com espasticidade do esfíncter
           vesical (ver secção corresp.)

         • Por válvulas da uretra posterior (ver secção correspondente)

         • Por estenose da uretra (ver secção correspondente)

         • Por sindroma de “prune-belly” (ver secção
           correspondente)

Vejamos o que acontece em cada uma daquelas situações e como deve ser orientado o tratamento do refluxo vesico-ureteral.

1) Malformação congénita

Por malformação congénita, os ureteres podem desembocar na bexiga fora do local adequado. Nessas circunstâncias pode estar reduzido ou até ausente, um trajecto oblíquo do ureter através da parede da bexiga. Esse trajecto é muito importante para impedir que a urina volte para trás depois de estar na bexiga

Esquema dos posicionamentos possíveis do ureter ao desembocar na bexiga (ou fora dela)

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Posições A,E e F - normais Posição B - anormal, mas em que um refluxo é passível de recuperação Posições C,D, G e H - anormais, necessitam correcção cirúrgica.
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Aspectos, em corte, da junção uretero-vesical
   


Nos casos de ligeira anomalia, (trajectos B e C - esquema da direita, com posicionamentos A,B,E e F - esquema da esquerda) pode haver uma cura espontânea do refluxo, com o crescimento da criança. Por isso, na maior parte dos casos em que é feito o diagnóstico de refluxo vesico-ureteral, o tratamento inicial é apenas medicamentoso. A criança fica sob vigilância médica, com um tratamento antibiótico prolongado, para prevenção das infecções urinárias e das consequentes cicatrizes renais, até se observar a cura do refluxo. Como quase sempre há problemas disfuncionais da bexiga, também deve ser administrada medicação para correcção desses problemas. Periodicamente são feitos exames de controle para verificar se não há agravamento de cicatrizes renais e se melhoria ou correcção do refluxo.

Nos casos em que os ureteres desembocam na bexiga nas posições C,D,G e H (esquema da esquerda) ou com um trajecto do tipo E (esquema da direita), a correcção do problema tem de ser cirúrgica.

2) Pressões muito elevadas no interior da bexiga

Quando a causa primária do refluxo vesico-ureteral é a existência de pressões intravesicais muito elevadas, é indispensável resolver essa situação. Como existem várias causas para uma pressão intravesical elevada, temos de analisar cada uma dessas causas, pois os tratamentos são diferentes.

a) Contracções involuntárias da bexiga, isoladamente ou em associação com incoordenação vesicoesfinctérica:

Verifica-se aqui o mesmo problema funcional já referido na enurese (ver secção correspondente). Para que se observe refluxo é preciso que, para além das pressões elevadas, os orifícios ureterais não estejam na posição correcta. Quando a anomalia de posição é ligeira, basta controlar as pressões intravesicais (do mesmo modo utilizado para a enurese) e fazer quimioprofilaxia das infecções urinárias para que, em grande número de casos, se verifique a cura do refluxo.

Para se perceber a importância destas disfunções é importante conhecer a inervação da bexiga e do esfíncter vesical (a”torneira” da bexiga).

A bexiga é um órgão com uma inervação muito complexa. É mesmo o órgão com a maior complexidade de inervação. É controlada pelo sistema nervoso central, em vários níveis desde o córtex frontal até ao bolbo raquidiano, pela medula espinal, pelos sistemas simpático e para-simpático e ainda tem células nervosas autónomas. Qualquer problema em um ou vários destes níveis provoca alterações do funcionamento da bexiga.


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Esquema da inervação da bexiga
   

É fácil perceber que qualquer perturbação psicológica pode te refeitos sobre o funcionamento da bexiga. São bem conhecidos os factos de se poder perder urina quando se apanha um grande susto ou da incapacidade de urinar quando se está muito nervoso.

A grande maioria dos casos de refluxo vesico-ureteral está em relação com disfunções vesico-esfinctéricas e pequenas anomalias de posicionamento dos orifícios ureterais na bexiga.

Com a identificação e o tratamento das disfunções vesico-esfinctéricas, mais de 80% dos casos de refluxo vesico-ureteral curam apenas com tratamento médico.

No entanto, há casos em que a cura do refluxo não se verifica apenas com o tratamento médico ao longo de 2 ou 3 anos. Noutros casos a criança tem episódios de infecção urinária mesmo sob tratamento antibiótico, com risco de se formarem novas cicatrizes renais. Nessas situações deve-se fazer a correcção cirúrgica do refluxo.

Na grande maioria dos casos é possível fazer essa correcção com uma cirurgia endoscópica, em regime ambulatório. Um aparelho especial, chamado cistoscópio, é passado pela uretra (sob anestesia geral). Esse aparelho permite observar o interior da bexiga e realizar cirurgias.

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Um dos aparelhos usados em endoscopia urológica pediátrica
   

No caso do refluxo, através do cistoscópio é introduzida na bexiga uma agulha especial e injecta-se uma substância (gel de ácido hialurónico + microesferas de dextranómero ou então um gel de silicone injectável para implante) por trás dos orifícios ureterais. Esse material vai funcionar como uma espécie de rolha que deixa passar a urina para dentro da bexiga , mas não deixa que aquela volte para trás.


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Ecografia da bexiga depois de um implante para correcção de refluxo. Vê-se o implante como uma bolinha branca no interior da bexiga.
   

Pode acontecer que se obtenha a cura do refluxo com a cirurgia endoscópica e meses ou anos mais tarde o refluxo volte a aparecer.

A cirurgia endoscópica é simples e muito cómoda para o paciente, pois pode voltar para casa no dia da cirurgia e retomar uma vida normal no dia seguinte. No entanto, a percentagem de cura com este tipo de cirurgia é de cerca de 70%. No caso de insucesso, pode-se repetir a cirurgia, com uma melhoria da taxa de sucesso que vai aos 90%. Pode ainda ser realizada uma terceira cirurgia endoscópica.

Apesar destes inconvenientes, a cirurgia endoscópica do refluxo vesico-ureteral é a preferida em todo o mundo. É simples, requer anestesias gerais muito curtas, não exige hospitalização e permite uma vida perfeitamente normal no dia seguinte.

Quando a cirurgia endoscópica não consegue corrigir o problema ou quando há factores que desaconselham este tipo de cirurgia - orifícios ureterais de grandes dimensões ou em posições anómalas,
existência de divertículos da bexiga ou duplicidade dos ureteres - deve-se recorrer à cirurgia aberta.

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Cistografia em que se vê refluxo grau II em 4 ureteres (duplicidade ureteral bilateral). Neste caso pode ser tentada a cirurgia endoscópica
   

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Vizualização dos orifícios ureterais, por cistoscopia, num caso de refluxo em ureteres duplos. Na imagem da esquerda vêem-se dois orifícios (duplicação dos ureteres) e do lado direito vê-se um orifício muito dilatado. Neste caso deve ser realizada uma cirurgia aberta.
   

Na cirurgia aberta os ureteres são retirados da sua posição anómala e
eventualmente reduzidos no seu calibre e depois são posicionados correctamente na bexiga. Há várias técnicas cirúrgicas possíveis. Uma das mais frequentemente utilizadas está exemplificada no esquema
em baixo.

É uma cirurgia que exige alguns dias de hospitalização, dado que o paciente tem de ficar com tubos de drenagem temporários

A percentagem de cura é de 98%.


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Exemplo de técnica cirúrgica mais frequentemente utilizada. Paciente tem de ficar com tubos de drenagem temporários
   

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Cistografia depois de cirurgia correctiva de refluxo bilateral. Já não se observa refluxo, que está curado.
   

b) Refluxo devido a obstrução abaixo da bexiga:

Se existir um obstáculo ao normal esvaziamento da bexiga, esta tem de fazer um esforço suplementar para expulsar a urina. Para esse efeito sobem as pressões dentro da bexiga, o que contribui para descompensar os orifícios ureterais e causar ou aumentar um refluxo vesico-ureteral.

É o que acontece com várias patologias, como:

     • Bexiga neurogénica (ver secção correspondente)
     • Bexiga pseudo-neurogénica ou sindroma de Hinman
       (ver secção correspondente)
     • Válvulas da uretra posterior (ver secção correspondente)
     • Estenoses da uretra (ver secção correspondente)
     • Sindroma do “prune-belly” (ver secção correspondente)

O refluxo vesico-ureteral em relação com estas patologias será analisado nas secções correspondentes.