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Bexiga neurogénica

É uma bexiga disfuncional que resulta de uma lesão do sistema nervoso, a nível central ou a nível medular. Pode ser consequência de um traumatismo, mas nas crianças a causa mais frequente é uma
malformação congénita da coluna vertebral, com exposição da medula espinal - meningocelo ou mielomeningocelo.

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Meningocelo
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Mielomeningocelo
   

Este tipo de malformação deve ser corrigido logo a seguir ao nascimento, por neurocirurgião pediátrico. Apesar da correcção neurocirúrgica, há consequências importantes na motilidade dos membros inferiores e no funcionamento da bexiga, dos esfíncteres vesicais e do esfíncter anal.

A bexiga neurogénica pode ainda resultar de uma fixação congénita da porção terminal da medula ao canal medular. Com o crescimento da coluna vertebral vai-se dando um estiramento da medula, com sinais neurológicos, sendo um dos primeiros a bexiga neurogénica. Pode ainda ser o resultado de uma compressão por um tumor medular (situação rara). É indispensável a libertação da medula ou a descompressão da mesma, por neurocirurgião.

Os efeitos sobre a bexiga e sobre os esfíncteres pode ser muito variada, indo da atonia (relaxamento total e permanente) até à hipertonia (contracção forte e permanente). Da combinação das consequências variadas sobre a bexiga e sobre os esfíncteres, podemos ter funcionamentos diversos. No entanto, há sempre uma
incapacidade para urinar normalmente. Ou há uma perda permanente de urina, por incapacidade de retenção, ou há uma perda de urina a partir do momento em que a bexiga deixa de ter capacidade para conter mais urina - perda por “over-flow”.

No quadro seguinte são apresentados vários esquemas das curvas de pressão dentro da bexiga, à medida que ela vai enchendo com a urina que lhe chega dos rins (esquemas obtidos por estudos urodinâmicos - ver secção referente a enurese).

No traçado a), que corresponde a uma bexiga normal, as pressões mantêm-se sempre baixas. No traçado e) a bexiga só apresenta pressões elevadas no final do preenchimento. A criança não consegue urinar e as pressões altas vão ocasionar refluxo e lesões renais. É preciso esvaziar regularmente a bexiga e isso deve ser feito por algaliação. Esta é feita com sondas apropriadas e
esterilizadas, usadas só uma vez e em seguida deitadas fora. É um processo simples, que as crianças aprendem a fazer elas mesmas a partir dos 6-7 anos. Mães e crianças devem ser iniciadas nesta manobra por enfermeiras especializadas. Este processo é para toda a vida. É indispensável para a preservação dos rins. Os doentes podem fazer uma vida perfeitamente normal.

 

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Esquemas das curvas de pressão dentro da bexiga, à medida que ela vai enchendo com a urina que lhe chega dos rins (esquemas obtidos por estudos urodinâmicos)
   

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Esquema de algaliação em rapaz
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Esquema de algaliação em rapariga
   

Exemplos de como a urina é esvaziada para a sanita ou para um saco de recolha apropriado. Existem no mercado modelos de algálias e de sacos de recolha apropriados, em kits que incluem um desinfectante para utilizar antes da algaliação.

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No traçado c) do gráfico apresentado atrás, verifica-se que há contracções involuntárias da bexiga antes de esta estar completamente cheia, com picos de pressão. Neste caso, além das algaliações descritas anteriormente, é indispensável reduzir essas contracções involuntárias com medicação (drogas anticolinérgicas) em tomas pelo menos 4 vezes por dia. Em alguns casos pode ser útil a injecção intravesical de toxina botulinum- A, que provoca um relaxamento; o efeito é temporário e necessita repetição, tornando-se ineficaz a longo prazo.

No traçado f) as pressões mantêm-se sempre baixas, por não
haver capacidade de retenção. O esfíncter está permanentemente
aberto. A solução, neste caso, passa pela colocação cirúrgica de
um esfíncter artificial. Há vários modelos, mas o mais correntemente utilizado, em todo o mundo é o mostrado no esquema em baixo.

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Colocação cirúrgica de um esfíncter artificial
   

Com os traçados b) e d) a situação é muito mais complicada. A bexiga tem uma capacidade muito pequena. Os esfíncteres vesicais estão permanentemente em espasmo, fechados. A urina só consegue sair da bexiga por pequenos repuxos, quando a pressão dentro desta é muito elevada. Isto é perigosíssimo para os rins e devem ser tomadas medidas urgentes e drásticas.

Nesta radiografia dos rins e bexiga[fotografia em baixo] observam-se rins muito dilatados, com graves lesões, em resultado de bexiga neurogénica, espástica, de pequena capacidade, com espasticidade dos esfíncteres. Há, ainda, incont inênci a urinária permanente, com pequenos jactos intermitentes, por existirem pressões muito elevadas dentro da bexiga.

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Radiografia dos rins e bexiga
   

Nesta situação é indispensável aumentar a capacidade da bexiga e reduzir as pressões dentro dela. Com isso obtém-se protecção para os rins e a continência urinária.

Para tal é necessário proceder a cirurgia de aumento da capacidade da bexiga, o que reduz as pressões e permite que a bexiga tenha uma maior capacidade de armazenamento.

A bexiga pode ser aumentada com recurso à utilização de um segmento do tubo digestivo (estômago, intestino delgado ou cólon), de um segmento de um ureter muito dilatado, ou ainda fazendo uma abertura longitudinal da musculatura vesical preservando a mucosa (esta vai dilatar progressivamente através da brecha na muscular).

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Aspecto radiográfico de uma bexiga reconstruída com um segmento de intestino. A capacidade é normal, as pressões dentro da bexiga são normais. Não há refluxo nem obstrução dos ureteres. É indispensável esvaziar a nova bexiga a intervalos regulares não superiores a 4 horas, por algaliação. Os rins ficam protegidos. O problema da incontinência urinária fica resolvido.
   

Na maior parte dos casos de bexiga neurogénica a sensibilidade ao nível da uretra está diminuida, o que permite fazer as algaliações sem desconforto significativo. No entanto, por vezes não é possível fazer as algaliações através da uretra. Isso acontece quando existem lesões da uretra ou esta tem uma sensibilidade normal. Neste último caso as algaliações repetidas várias vezes por dia podem ser muito desagradáveis. Pode também haver dificuldade em o próprio doente fazer algaliações pela uretra quando tem paralisia dos membros inferiores e está numa cadeira de rodas a maior parte do dia.

Nestes casos é preciso encontrar uma solução diferente para as algaliações. Podem ser criados orifícios na parede abdominal, comunicando com a bexiga - ostomias. Com cirurgias complexas reconstroi-se a bexiga e esta é acessível através duma ostomia. A bexiga pode ser esvaziada facilmente e não há perdas de urina
entre as algaliações.

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Mãe a esvaziar a urina por algaliação através do umbigo. Rapidamente o paciente aprende a fazer a algaliação a si mesmo, com uma vida inteiramente normal na escola e no dia a dia.
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Aspecto discreto da ostomia (orifício para esvaziar a urina) escondida no umbigo.
   
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Aspecto do abdómen de um paciente de 7 anos a quem foram reconstruídos os ureteros e construída uma bexiga com um segmento de intestino, com uma derivação para o umbigo para poder esvaziar a bexiga a intervalos regulares (cada 4 horas). (Fotografia um mês após a cirurgia).
   

Estes doentes devem ter um acompanhamento regular para vigilância do bom funcionamento da nova bexiga e dos rins. Precisam fazer lavagens periódicas da neo-bexiga, para evitar acumulação de muco,
infecções urinárias e a formação de cálculos. A longo prazo devem ser feitos exames endoscópicos para despiste de uma eventual degenerescência maligna da parede da neo-bexiga (uma complicação
possível a longo prazo).