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Urologia Pediatrica

Anatomia Normal do Aparelho Urinário

Problemas Genitais

Problemas do Aparelho Urinário

 

 
Hidronefrose

 

A urina produzida pelo rim acumula-se numa espécie de funil em forma de árvore, chamado bacinete, e depois é drenada para a bexiga através de um canal longo chamado ureter (ver secção sobre anatomia do aparelho urinário)

Quando existe um obstáculo à drenagem da urina para a bexiga, acima do obstáculo vai haver uma dilatação das cavidades, com estiramento do tecido renal e aumento do volume do rim. A isso chama-se hidronefrose.

É um dos problemas que se detectam mais facilmente nas ecografias pré-natais.

Essa obstrução pode ter várias localizações:

     • Obstrução pielo-ureteral (entre o bacinete e o ureter)

          • Estenose da junção pielo-ureteral
          • Compressão por vaso polar do rim

     • No trajecto do ureter:
          • Polipo ureteral
          • Fibrose retro-peritoneal
          • Ureter retro-cava
          • Litíase urinária

     • Obstrução uretero-vesical (entre o ureter e a bexiga)

           • Estenose da porção terminal do ureter
           • Ureterocelo
           • Compressão por tumor

     • No colo vesical e uretra:
           • Por problema funcional do esfíncter (bexiga
              neurogénica
)
           • Por atonia vesical, no sindroma de “prune-belly”
           • Por válvulas da uretra
           • Por estenose da uretra

A hidronefrose é habitualmente diagnosticada nas ecografias pré-natais. Quando o problema é unilateral, nada há a fazer em pré-natal. Depois do nascimento a situação deve ser avaliada por um urologista pediátrico, pois a atitude a tomar é muito variável de caso para caso.

Quando o problema é só de um lado e o outro rim é normal, não há urgência imediata., mesmo quando a dilatação é muito importante.

Se a dilatação é bilateral, num rapaz, é muito importante um trabalho de equipa entre o obstetra e o urologista pediátrico para uma correcta avaliação diagnóstica e uma correcta atitude terapêutica. Quase sempre a dilatação deve-se a um obstáculo a nível da uretra, pela existência de válvulas (ver secção sobre válvulas da uretra). Pode haver até necessidade de intervenção cirúrgica in-útero, para salvar os rins e até a vida do feto.

 

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Ecografia pré-natal em que se observa uma enorme dilatação de um dos rins
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Ecografia pré-natal em que se observa uma dilatação moderada de ambos os rins
   

Depois do nascimento devem ser realizados vários exames: ecografia renal (pelo menos três dias depois do nascimento) e um renograma com MAG3, pelo menos três semanas depois do nascimento (só a partir dessa altura os resultados do renograma são fiáveis).

O renograma permite avaliar a função global dos rins e a função de cada um deles. Permite, ainda, saber a que nível está a obstrução, em confirmação dos achados da ecografia. Se a função do rim obstruído for normal, não há necessidade de qualquer intervenção imediata e pode até não haver necessidade de qualquer intervenção (dependendo da evolução clínica).

Segue-se a análise das várias patologias que levam à obstrução urinária e à hidronefrose.

a) Obstrução pielo-ureteral (entre o bacinete e o ureter)

A obstrução localizada entre o bacinete e o ureter (obstrução pielo-uretérica), vai provocar uma dilatação do bacinete e das cavidades dentro do rim (os cálices).

É um problema quase sempre congénito e quase sempre unilateral.

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Ecografia
   

O renograma é fundamental para decidir qual a atitude a tomar

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Renograma
   

Quando há obstrução, a curva de drenagem do rim não desce normalmente. Como o obstáculo pode ser funcional, durante o renograma é administrado um medicamento diurético. Se o obstáculo não for significativo, a curva desce. Se o obstáculo for significativo a curva não desce ou desce muito lentamente.

Se a função do rim obstruído for normal, não há necessidade de qualquer intervenção imediata e pode até não haver necessidade de qualquer intervenção (dependendo da evolução clínica). Deve ser feita uma reavaliação periódica da situação, com ecografia renal e renograma. No caso de aumentar a dilatação ou haver redução da função renal, está indicado fazer uma correcção cirúrgica.

Se a curva for de obstrução significativa e a função desse rim estiver diminuída, ou se a dilatação for muito importante, vai ser necessário corrigir o problema com uma cirurgia.

Por vezes (embora raramente, podem existir dúvidas e ser necessário realizar outros exames para esclarecer bem o problema e ajudar na decisão terapêutica, como, por exemplo, urografia de eliminação, TAC, cistografia miccional.

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Urografia de eliminação em que se vê o rim esquerdo normal e o rim direito muito dilatado, por obstrução pielo-ureteral.
   

Ao lado mostra-se uma cistografia num caso de duplicidade pielo-ureteral do lado direito. Vê-se um refluxo vesico-ureteral (ver secção correspondente) na metade inferior do rim, que tem uma grande dilatação devido a obstrução pielo-ureteral. Há associação de dois problemas.

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Cistografia num caso de duplicidade pielo-ureteral do lado direito
   

b) Obstrução no trajecto do ureter


Polipo ureteral

É uma situação rara em pediatria. Trata-se de um pequeno nódulo fibro-mucoso no interior do ureter, causando obstrução. Os sintomas e a investigação são idênticos aos da obstrução pielo-ureteral. O diagnóstico é feito quase sempre só no acto operatório.

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Urografia de eliminação com uma obstrução à esquerda, por polipo do ureter. Diagnóstico feito no acto operatório.
   

Fibrose retroperitoneal

É um processo reaccional da parede posterior do abdómen, em resultado de uma cirurgia ou de um traumatismo abdominal. Forma-se tecido fibroso que pode envolver e comprimir o ureter, causando obstrução à drenagem de urina. É uma situação pouco frequente em Pediatria.

O tratamento consiste na remoção cirúrgica da porção de tecido fibroso que causa a obstrução.

Ureter retrocava

É uma malformação em que o ureter direito, em vez de seguir o trajecto normal, vai enrolar-se por trás da veia cava inferior, sendo comprimido por este vaso sanguíneo. É uma situação muito rara.

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Esquema de um ureter retrocava.
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Ureter retrocava
   

Cálculo ureteral

A obstrução ureteral por um cálculo urinário é uma situação rara em pediatria. Na maioria dos casos o cálculo urinário é o resultado de um problema metabólico ou está associado a múltiplas infecções urinárias (ver secção sobre cálculos urinários).

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Obstrução ureteral por um cálculo urinário
   

c) Obstrução uretero-vesical

Quando a obstrução se localiza entre o ureter e a bexiga (obstrução uretero-vesical), para além das dilatações do bacinete e dos cálices, há também dilatação do ureter.

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Ecografia renal em que se observa dilatação das cavidades renais e do ureter. A obstrução é baixa.
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Ecografia da bexiga em que se vêem os ureteres dilatados, confirmando uma obstrução baixa
   

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Renograma em que se observa curva de obstrução do rim direito. O ureter está visível e dilatado - obstrução uretero-vesical.
   

Nas obstruções uretero-vesicais nunca se verifica uma resolução espontânea do problema. A solução é sempre cirúrgica, com uma reimplantação do ureter (ver cirurgia aberta na secção do refluxo vesico- ureteral)

Nas duplicidades ureterais também pode haver obstrução de um dos dois ureteres de um rim, como se pode observar no esquema em baixo

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Duplicidade ureteral. Pode haver obstrução de um dos dois ureteres de um rim
   

d) Ureterocelo

Pode acontecer que o ureter duplo e obstruído termine num saco dentro da bexiga. Esse saco chama-se ureterocelo.

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Ureterocelo
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Nesta ecografia da bexiga observa-se, no seu interior, um enorme ureterocelo
   

Em alguns casos (raros) pode acontecer que o ureterocelo deslize ao longo da uretra e se exteriorize, aparecendo na vulva como uma massa inflamatória (foto em baixo). Quando tal acontece a cirurgia correctiva torna-se uma emergência.

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Caso raro onde o ureterocelo deslizou ao longo da uretera e se exteriorizou, aparecendo na vulva como uma massa inflamatória
   

O tratamento dos ureterocelos é variado, dependendo de cada caso clínico. Na maioria dos casos é feita a excisão do polo renal que drena para o ureterocelo, conjuntamente com o ureter correspondente, deixando o ureterocelo vazio e fechado dentro da bexiga. Noutros casos é preciso, para além disso, fazer a excisão do ureterocelo e reimplantar o outro ureter na bexiga. Essas duas cirurgias são laboriosas e exigem alguns dias de hospitalização.

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Esquema da cirurgia aberta em que se retiram o polo superior do rim e o ureter correspondente. Por vezes também é necessário reimplantar o outro ureter (ver secção sobre refluxo vesico- ureteral)
   

Em certos casos é possível fazer uma cirurgia muito mais simples, bastando abrir o ureterocelo por via endoscópica, em regime ambulatório. A decisão cirúrgica deve ser orientada por um especialista (urologista pediátrico).

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Vista de cirurgia endoscópica, com o ureterocelo, já aberto
   

Há casos excepcionais em que o polo renal correspondente ao ureterocelo tem uma função perfeitamente normal, contribuindo de forma significativa para a função renal global. Nesses casos deve ser realizada uma cirurgia aberta para excisão do ureterocelo, remodelação do ureter dilatado e reimplantação dos dois ureteres desse rim. Um exemplo, nas imagens por baixo.

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Cirurgia, com o ureterocelo visível dentro da bexiga. Realizada reimplantação dos 2 ureteres esquerdos
   
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Resultado pós-operatório, com total normalização da função renal.
   

e) Obstrução por tumores

A obstrução da junção uretero-vesical por tumores é muito rara. Habitualmente resulta da compressão intrínseca por tumores da bexiga ou por compressão extrínseca por tumores junto da bexiga. Ver secção sobre tumores do aparelho urinário.

f) Obstrução abaixo da bexiga, a nível do colo vesical ou da uretra

Neste caso há dilatação dos cálices renais, do bacinete e do ureter dos dois lados, com problema de drenagem de ambos os rins.

É o que observa em certas formas de bexiga neurogénica (ver a secção correspondente). A investigação e o tratamento têm alguma complexidade. Não se trata apenas a obstrução da uretra, mas todo um problema funcional e orgânico da bexiga e do alto aparelho urinário.

As válvulas da uretra, as estenoses da uretra e o sindroma do “prune-belly” são outras patologias especiais que provocam dilatações dos ureteres e rins. São tratadas em secções próprias (Ver secções correspondentes).